中国职工保险互助会合肥办事处《在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+重疾)实施细则》

 来源:市总工会 发布时间:2021-10-15 09:27

根据《中国职工保险互助会职工互助保障管理办法》的规定,制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+重疾)实施细则》。

    第一条 活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障有效期内会员因病住院治疗或治疗特殊疾病时,根据当地基本医疗保险医疗费用自付部分的规定;或者首次确诊患有本活动所列的30类重大疾病的一种或多种时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。

    第二条 参加本活动的条件和办法

    凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,并已经参加当地城镇职工基本医疗保险,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%;100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

    一、参加本活动会费标准为每人94元,交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

    二、本活动保障期为一年,自计划书上记载的生效日零时起至期满之日二十四时止。期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

    三、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码等信息。

    四、在互助保障期内会员只允许参加壹次本活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

    五、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起,按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日(含本数,下同)内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。

    第四条 参加本活动的待遇和相关规定

    一、住院医疗保障待遇和相关规定

    1、会员因病住院治疗,或者急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的治疗费用,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付部分的医疗费的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的,只能领取两次住院医疗互助金;

2、会员因患特殊疾病,经当地基本医疗保险主管机构批准治疗的,城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付部分的医疗费的50%领取门诊特病互助金。会员在同一互助保障期内只能累计领取一次门诊特病互助金;

3、根据当地基本医疗保险实施方案中城镇职工大额医疗补助的相关规定,对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上,在大额医疗补助金支付范围之内,会员可以按照基本医疗保险报销范围规定的职工自付部分医疗费的60%领取互助金,最高不超过5000元。会员在同一互助保障期内只能领取一次大额补助互助金;

4、会员经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的,在申请本活动第四条所列各项住院医疗互助金时,应在本活动规定的互助金领取标准基础上扣减10个百分点,即基本医疗互助金领取标准为60%,大额补助互助金领取标准为50%;

5、首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日(含本数)内因病住院治疗的,不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗,并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时,会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金;

    6、会员因病住院治疗,在出院之前互助保障期满,且没有继续参加本活动的,按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗总天数的比例计算会员个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金;

二、重大疾病保障待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇 :

1)在本活动生效30日(含)内,会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或者多种时,不享受领取重大疾病互助金待遇;

2)在本活动生效30日后60日(含)内,会员首次确诊患30类重大疾病的一种或者多种时,可以一次性领取慰问金1,000元,本期重大疾病保障待遇终止;

3)在本活动生效60日(不含)后,会员首次确诊患有上述30类重大疾病中的一种或者多种时,可以一次性领取重大疾病互助金10,000元,重大疾病保障待遇终止;

4)参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇;

5)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的30类重大疾病详见附件一。

第五条 下列原因,会员不享受本活动的保障待遇

一、发生以下情况之一的,会员不享受本活动规定的保障待遇

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

    2、核爆炸、核辐射或核污染;

    3、不可抗力的自然灾害;

    4、会员故意犯罪、从事违法、犯罪活动期间、被依法拘留、服刑期间,或抗拒依法采取的刑事强制措施期间;

    5、对会员故意杀害、故意伤害;

6、会员故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

    7、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

    8、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;

    9、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;

    10、工伤、职业病、医疗事故导致的;

    11、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)等生育类的;

    12、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的;

13、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

14、会员感染艾滋病病毒或患艾滋病;

    15、在非认可医疗机构就医的;

16、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一类或多类,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;

    17、医院误诊;

二、除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院医疗保障待遇

    1、会员参加本活动前已经因病住院治疗的;

    2、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;

    3、疗养、体检、康复治疗;

    4、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;

    5、在中华人民共和国境外治疗的;

6、其它非疾病原因住院治疗的。

第六条 互助金的受领人

住院医疗互助金、重大疾病互助金由会员本人受领;

    第七条 互助金的申领手续

    一、会员自住院治疗结束或者首次确诊患有30类重大疾病之日起10日内,应告知办事处以便进行调查;

    二、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《互助保障计划赔付申请书》,提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、受领人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明;

三、会员申请领取重大疾病互助金时,应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等;

    四、会员申请领取住院医疗互助金时,还应提供医保定点医疗机构出具的出院小结、基本医疗保险管理机构报销单据(含外地就医),医疗费用收据原件及相应处方;

五、其它必要文件或证明;

    六、会员自医疗机构费用结算日或疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

    第八条 其他约定事项

    一、本活动所指的重大疾病种类定义参照中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(2020年修订版),诊断标准按照国家有关疾病诊断标准判定。

二、对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

 

 

中国职工保险互助会

                                     2021年7月

 

     附件:30类重大疾病

    一、恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

    下列疾病不属于恶性肿瘤——重度,不在保障范围内:

    1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

    2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

    3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

    4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

    5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病 ;

    6、相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

    7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

    二、较重急性心肌梗死

    急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

    较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,且必须满足下列至少一项条件:

    1、心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

    2、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2倍(含)以上;

    3、出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于 50%(不含);

    4、影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

    5、影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

    6、出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

    其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

    三、严重脑中风后遗症

    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

    1、一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

    2、语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

    3、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

    五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

    指为治疗严重的冠心病,实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

    所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

    六、严重慢性肾脏病

    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

    七、多个肢体缺失

    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

    八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

    指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

    1、重度黄疸或黄疸迅速加重;

    2、肝性脑病;

    3、B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

    4、肝功能指标进行性恶化。

    九、严重良性颅内肿瘤

    指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且必须满足下列至少一项条件:

    1、实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

    2、实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。

    下列疾病不在保障范围内:

    脑垂体瘤;脑囊肿;颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。

    十、严重慢性肝衰竭

    指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭。须满足下列全部条件:

    1、持续性黄疸;

    2、腹水;

    3、肝性脑病;

    4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

    因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

    十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

    指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

    1、一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

    2、语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

    3、由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical DementiaRating)评估结果为3分;

    4、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    十二、深度昏迷

    指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow ComaScale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96小时以上。

    因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

    十三、双耳失聪

    指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

    十四、双目失明

    指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

    1、眼球缺失或摘除;

    2、矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

    3、视野半径小于5度。

    十五、瘫痪

    指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。

    十六、心脏瓣膜手术

    指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

    十七、严重阿尔茨海默病

    指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

    1、根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia

Rating)评估结果为3分;

    2、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    阿尔兹海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

    十八、严重脑损伤

    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

    1、一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

    2、语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

    3、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    十九、严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内

    二十、严重Ⅲ度烧伤

    指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

    二十一、严重特发性肺动脉高压

    指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg(含)以上。

    二十二、严重运动神经元病

    是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

    1、严重咀嚼吞咽功能障碍;

    2、呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经使用呼吸机 7天(含)以上;

    3、自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

    二十三、语言能力丧失

    指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

    精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

    二十四、重型再生障碍性贫血

    指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,须满足下列全部条件:

    1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;

    2、外周血象须具备以下三项条件中的两项:

    ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;

    ②网织红细胞计数<20×109/L;

    ③血小板绝对值<20×109/L。

    二十五、主动脉手术

    指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

    二十六、严重慢性呼吸功能衰竭

    指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:

    1、静息时出现呼吸困难;

    2、肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

    3、在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

    二十七、严重克罗恩病

    指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

    二十八、严重溃疡性结肠炎

    指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

    二十九、严重多发性硬化症

    指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上,须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

    1、明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

    2、散在的、多样性的神经损伤;

    3、上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

    三十、严重重症肌无力

    指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

    1、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

    2、出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

    3、症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。