困难职工家庭走访调查表（样表）

申请人

姓名

家庭共同生活人口数

人口数

家庭住址

联系电话

工作单位

家庭

困难

综合

情况

（包含家庭收入及致困因素）

       调查人员签字（两人以上）：   

年  月  日

以上入户调查填写情况属实。

被调查家庭成员代表签字：

年  月  日       

基层工会（单位）初审意见：

上级工会或产业、直属工会初审意见：

县（市）区开发区总工会或市职工服务（帮扶）中心意见审核意见：