在档困难职工申请救助表（样表）

困难职工

姓  名

身份

证号

建档

年月

工作单位

联系电话

家庭基本情况有无变化

无

有

具体变化情况

家庭住址

家庭共同

生活成员

救助银行

卡号

家庭收入

刚性支出

其他情况

申请救助

意   向

本人承诺

本人承诺以上所填情况真实，愿意接受审核。若隐瞒或弄虚作假，自愿承担责任。

承诺人（签名）：                 年   月   日

基层工会

（单位）意见

承办人签字 ：         

（盖章）     年   月  日  

县（市）区开发区总工会或市职工服务（帮扶）

中心意见

承办人签字：    

        （盖章）     年   月   日

备  注